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承气汤的灵活运用

摘要:前数日感受风寒,自觉心下烦热,腹胀微病,大便五日未行。今见潮热汗出,躁扰不宁,烦渴口臭,鼻燥唇焦,脘腹痞满,久按灼指,但小腹尚无结硬之物。脉沉滑而数,舌苔黄燥。

承气者,以其有承顺胃气下行之功而得名。临症中,常有畏承气之峻,惧承气之攻,恐承气之伐,疑承气之损,因而弃承气而不用,以策安全。当用不用,实属延误之弊也。

诚然,攻下之法,务要使用得当,必须辨证精确,掌握时机,方能投药无误。否则津液受损,机能紊乱,甚至损及元气。若当下而不下,延误病机,损伤脏腑,责在失下;若不当下而下,损伤脏腑,责在误下。欲投方无误,必须详细审证。大气汤证,痞、满、燥、实必须具备。如何审证,仅个人管见略陈一二。

辨承气证三要

1、切腹:

辨承气证,切腹至为重要,当以脐部为中心,其满硬多在脐之上下左右,医者以指轻切重按,自有心得。痞者,气结胃肠,切按脐腹,滞塞坚硬;满者,气壅胁腹,切按稍力,支撑难忍;燥者,肠中燥屎干结,脐下切按,累累如珠;实者,腹痛大便不通,切按脐腹,其痛更甚。上乃大承气汤之腹证。

小承气汤腹证:痞满异常,重按脐下,无燥屎结块,此实热尚未结硬也。

调胃承气汤腹证:痞满不甚,但脐下有坚硬物应指,此燥屎已结成形也。

由此可知,大承气腹证具小承气之痞满,备调胃承气之结实,痞、满、燥、实俱备,投用攻下,正中肯綮。

2、察舌:

观舌质可辨五脏之虚实,验舌苔可察六淫之浅深。诚经验之谈也。笔者认为应用大承气汤时、观舌察苔实为辨证论治的重要依据,其舌苔:焦黄而厚,粗糙而垢、或灰或黑,裂纹如皱。若舌苔黄而不焦,厚而不燥,色黑而润者,切不可妄投攻下,否则将铸成大错。

3、诊脉:

承气贵在通里,通里之旨,贵在泻实,临证诊脉亦颇重要。其脉沉实,或沉数有力,或沉实而滑,实证实脉此乃其常。间有痞、满、燥、实诸证俱备,但其脉小而不大,缓而不疾,更有热盛体厥,六脉沉迟,或六脉皆脱,而口气热臭,腹满而硬,久按灼手,证实脉虚此乃其变。相机权衡,自可获致得心应手之妙。

可见,切腹、察舌、诊脉,乃辨承气证之三大要点,三者不可偏废而重此轻彼。总之要抓住要领,掌握全面,方不致以偏概全,顾此失彼。

临证病案举例:

1、无形热结:

蔡某,女,68岁。

前数日感受风寒,自觉心下烦热,腹胀微病,大便五日未行。今见潮热汗出,躁扰不宁,烦渴口臭,鼻燥唇焦,脘腹痞满,久按灼指,但小腹尚无结硬之物。脉沉滑而数,舌苔黄燥。

判为阳明腑证,邪郁肠道,痞满微实,燥结不甚,无形之热结也。

治宜涤肠行滞,通泻郁热。投小承气加黄芩、杏仁、山楂,一剂病减,后经调理而愈。

2、疹毒内陷:

郭某,男,1岁。

染麻疹四日,疹未出齐,发热,烦躁不宁,咳嗽气喘,便秘,偶有抽搐而来诊。证见面赤身热,疹色紫暗,口干舌燥,喘促气憋;诊腹,脐下结硬;审舌,舌黄燥而质赤;指纹青紫透过气关;脉滑数。

综合分析,判为疹毒内陷,阳明燥结,热毒壅肺之候。

治宜清热宣肺,攻下腑实。用调胃承气汤加石膏、杏仁、瓜蒌皮、黄芩、赤芍、紫草。药后半日,燥屎得下,诸症悉减。

翌晨二诊,身热不甚,咳嗽微喘,疹齐,色红,口渴引饮,苔黄数。腑气虽通,热邪犹存。

治宜清热宣肺,凉血解毒。

宗泻白散加减:桑皮、骨皮、黄芩、杏仁、桔梗、二花、连翘、大青叶、葶苈子。二剂热退喘止。继以竹叶石膏汤如沙参养阴清热,疹收而痊。

3、阳明腑实:

杨某,男,58岁。

1963年秋发病,证见:发热恶寒,无汗,头痛身疼,口渴、微烦,舌苔周白中黄,脉浮略紧,二日未解大便。

初诊辨为:太阳伤寒未解,内热复炽,属表寒里热之候。

拟予大青龙汤治疗,三日后热转剧,躁扰不宁,目呆神昏,且发谵语。脉沉实有力,舌苔焦黑起刺。切腹痞硬而满,重按脐下左侧,有坚硬结块。

断为阳明燥结,热扰神明,治宜急下存阴,方用大承气汤加麻仁、川连、犀角,泻实清心。药服头煎,目睛转活,服二煎,泻下燥屎十数枚。翌晨再诊,脉平神静,再予竹叶石膏汤三剂清热养阴,遂告全愈。

4、热极体厥:

周某,男,48岁。

1955年冬患病,遍身手足尽冷,指甲青黑,面色苍白,两手撮空,谵语神昏。某医处干姜、甘草、生附子诸药,且日:手足厥冷,遍身不温,阴盛体厥,脉微欲绝,速煎大温之剂令服,脉回则生,否则休矣。余闻其声重且长;似非阴盛阳微之象,诊其脉,浮取微细欲绝,沉按有力;察其舌,质赤津干,苔焦黑而龟裂起刺,切脐腹,胀满殊甚,有拒按之势,重按左少腹,累累然结硬物应指。询知大便已五日未行。

余以为热极似寒也,非承气重剂不救,若用四逆将偾事矣。急宜攻下通结,涤肠泻热,遂用大承气重剂加犀角,嘱其寒药热服,药后泻下燥屎十数枚。

翌日往访,脉和神清,病情向愈,虑其燥热伤津,又予竹叶石膏汤五剂以清余热而增其液,转危为安。

三承气之适应证,历代家已有详尽阐述。医者若遇此证,宜遵先贤教诲,更以切腹助诊,审因辨证,方能诊治准确无误。

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