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经方的经验与教训

摘要:刻诊:声音沙哑如公鸭低鸣,兼见:恶寒,微热,肢冷,气短,腰痠膝软,舌淡胖苔白厚,脉沉。由于患者素体肾阳不足,感寒后又不忌酒肉,治虽及时,却一再失当,邪从足太阳膀胱经入客足少阴肾经,形成实中夹虚的两感证。

这里所谈的经方,是指汉代张仲景在《伤寒杂病论》中应用的古方。经方组织严谨,疗效很高,历经千余年而不衰。用之得当,效如桴鼓;用之不当,祸不旋踵。兹介绍应用经方的点滴经验与教训,以就正于同道。

麻黄细辛附子汤案

患者男性,40岁,干部,于1978年1月2日来涪陵县中医院就诊。患者1月前去石沱乡下工作,酒醉后感冒头痛,恶寒发热。服药未效,复增声音嘶哑。继又数更医,与服清热利咽剂及黄连阿胶汤等,仍不见效。

刻诊:声音沙哑如公鸭低鸣,兼见:恶寒,微热,肢冷,气短,腰痠膝软,舌淡胖苔白厚,脉沉。由于患者素体肾阳不足,感寒后又不忌酒肉,治虽及时,却一再失当,邪从足太阳膀胱经入客足少阴肾经,形成实中夹虚的两感证。

诊断:暴喑。辨证:阳虚感寒,阻塞脉道。治以助阳解表,温经化痰。

方用麻黄细辛附子汤加味:麻黄五钱、北细辛一钱、附片八钱、京半夏三钱、陈皮二钱、桔梗二钱、浙贝三钱,1日半1剂,水煎日3服。服1剂后声音即出,2剂后喉爽声亮,3剂后寒热亦除。随访1年喑未复发。

1.1病非单一,兼病兼治。

一般来说,伤风感冒,一剂可愈,如果只有头痛、恶寒、发热、苔白、脉浮紧等太阳伤寒证为主,只用麻黄汤发汗、解表、散寒就行了。又如病偏一经,只有肢冷,气短声嘶、腰痠膝软、舌淡胖,脉沉或沉弱等少阴阳虚证为主,也只用四逆汤温壮少阴阳气也治得其宜。现在既有伤寒表证又有少阴里证,两者都很明显,所以宜用麻黄细辛附子汤,既温壮阳气,又解表散寒,以收表里兼治之效。

1.2治病莫拘执,病变法亦变

家父徐建五,生前常对我说:治病莫死板、凉散不效改温散,温散不效改凉散。并说纠正温散易,纠正凉散难。这话通过实践后,才有较深的感悟。本例酒后感冒、发热,酒性热,初医可能认为是热性感冒用凉散治疗无效;继医见症增声嘶又用清热利咽,也属凉药,又无效;三医已经发觉病与少阴经有关,但误认为是少阴病阴虚阳亢证而用黄连阿胶汤,仍无效。既然凉散不效,就改温散,果然收到效果。

再者,我想对于凉散、温散的散字,能否改为法字,以扩大其意义;再把攻补的内容加进去,成为如下句子:治病莫死板,凉法不效改温法,温法不效改凉法;攻法不效改补法,补法不效改攻法。

1.3经方严谨,也可加减

从前不少老医生在使用经方时,往往原方不动,不敢增减一味。正如清陈修园所说:所谓经方是也,其药悉本于《神农本经》,非此方不能治此病,非此药不能成此方,所投必效,如桴鼓之相应。故后之医生,不敢越雷池一步。

但是,由于时代的变迁,人们的精神、生活的改易,医药发展等因素,促使医生在使用经方时应该有所加减变化。事实上,从张仲景开始,经方应用,一直在有条件的发展变化着。

例如:杨绍伊辑复的《伊尹汤液经》把桂枝汤列为《汤液》原方,而把桂枝汤加饴糖的小建中汤方,桂枝加芍药生姜人参汤方、桂枝去桂加茯苓白术汤方等,列为仲景论广或仲景遗论方,又如把麻黄细辛附子汤列为《汤液》原方,而把该方去细辛加甘草的附子麻黄汤列为仲景遗论方。可见在仲景应用经方时期已经有加减了。

至于历代医家加减应用经方的例子很多,常用的如:阳气虚损,加人参、黄芪,或加大枣、黄芪、甘草。邪气偏盛,加当归、独活、防风。阳虚痰气郁滞,加桂心、半夏、茯苓、香附、白芍。阳虚寒重,加人参、白术、干姜、防风等。

1.4他山之石,可以攻玉

家父曾对我说:读书要由少到多,应用要由博返约。又说伤寒注家数百家,可以选择的看一些,但不要钻进去了钻不出来。

怎样才能钻得出来呢,我体会要提高认识,善于分析,要取公允之论,舍弃偏执之言。有位老中医说过一句笑话,他说赤小豆色赤如血,我要用它来补血。但赤小豆虽然能入心经,但公认的是用其行水消肿,解毒排脓。你硬要它补血,那不是钻窄了吗?

今天这个问题更突出了。例如:〔现代药理研究〕麻黄细辛附子汤具有抗炎作用;抗过敏作用;抗氧化作用;能抑制花生四烯酸串联的脂氧化酶活性,抑制嗜酸细胞组胺释放;可改善微循环;有抗心肌缺血作用等。

看到这些知识,我是如入五里云雾。但是,我要鼓励年轻同仁们去涉猎,要钻进去,只要不忘中医理论、应用中医理、法、方、药治病,就不怕钻不出来。至于报章杂志报导的麻黄细辛附子汤的〔现代临床运用〕,几乎对呼吸、循环、泌尿、神经、运动、传染诸多系统疾病,以及皮肤科、五官科、妇科的疾病都有成功病例,我想它们都应是辨证属少阴阳虚、太阳寒实,才获得良好效果的。学习新知识来丰富中医传统知识,就像用他山之石,琢磨玉石一样,他山之石是客,玉石是主,不要主客倒位抛玉抱石。

乌头汤案

患者男性,39岁,工人。1964年11月20日其子来李渡镇医院请出诊,我随至其家,见患者踡卧床上,腰弯不能伸,腿屈不能直,不时因剧痛而呻吟,助其腰转侧痛更甚,活动其膝关节有轻度吱嘎声;并见面容憔悴,形寒肢冷,舌淡苔白腻,脉沉迟。

问知,数年来一直干着刮猪小肠的工作,在一个约4平方米的小屋里,齐腰的水泥台上,一面刮猪小肠一面用冷水冲洗。长处湿地,寒湿外侵,内舍筋骨。两年前即发生腰腿痛,走路一瘸一拐的,人称戴歪歪。一年前病情加重,渐至不能起床。由于寒湿流注腰腿筋骨,损及肝肾,阳气痹阻,形成腰弯足跛。

诊断:痹病。辨证:寒湿阻滞、肝肾亏虚。治则:散寒除湿、温阳通痹。

方药:乌头汤加减:生川乌五钱,附片五钱。上2味加蜜两,先煎3小时,至不麻口为度,再加麻黄五钱、黄芪五钱、桂枝五钱、甘草五钱、赤芍三钱、秦艽三钱、防风三钱、独活三钱、当归三钱,再煎半小时去渣,分6次服,每日3次。

服1剂后无副反应,从2剂起,各药及蜜逐剂增一钱,服5剂后,腰腿疼痛大减,渐能伸展;服至16剂时,前6药已增至二两,各药不再加;服至20剂时,腰腿完全不痛,屈伸自如,行动灵活,掉换工种恢复工作,遂停汤药,改服滋肝益肾的丸药2月以巩固疗效。随访5年跛未复发。

2.1自非风顽急疾,乌头不可轻投

乌头汤里有乌头,《大观本草》称乌头,味辛、甘,温、大热,有大毒。《神农本草经》说:其汁煎之,名射罔,杀禽兽。故用之当慎。今用川乌取其毒较轻。有位老中医戏谑道:乌头不可轻投,每用必须二两。他用后半句偷换了前半句轻字的概念,把轻率的轻,变成了轻重的轻。目的是要引起医生警觉。

然而,乌头是否可以用到二两呢?答案是肯定的,但要有4个条件:一,必须从小量递增;二,必须针对年轻、体未衰的病人;三,必须久煎3小时;四,必须与甘草同煎。即使这样,还得密切注意观察,中病即止。

2.2解毒还是助毒,怎样认识蜂蜜

赵以德在《金匮方论衍义》中说:乌头善走,入肝经逐风寒;蜜煎以缓其性,使之留连筋骨以利其屈伸,且蜜之润,又可益血养筋,并制乌头燥热之毒也。注家多赞其说,如胡希恕说:方中以蜜二升先煎川乌,去一升则出乌头,仅用蜜与他药煎煮,去其毒性,而留其除寒解痹之功,其中蜜既可解乌头之毒,亦有止痛之用。

但是,日本村井杶《药征续编》中却说蜜:主治结毒急痛,兼助诸药之毒。此言一出,语惊四座,把解毒说改成了助毒说,使人们感到愕然!似乎有点莫所适从了。

有人问我,你赞成哪种说法呢?我说:两种说法都赞成。因为两种说法并不矛盾,关键是对毒字的理解。

我认为解毒的毒字是指药物的毒性,解毒就是解除药物的一些毒性。而助毒的毒字,是指药物的治疗作用,助毒就是帮助、提高药物的治疗作用。因为毒字不仅仅作毒物、毒素、有毒的解释,还有役使、通督、峻利猛烈的药物、药物的偏性等含义。

又问:这样解释,是不是有背村井杶的原义呢?我说:并不违背。村井杶在蜜的考证中说故如乌头、附子、巴豆、半夏、皂荚、大黄,皆以蜜和丸。则倍其功一层矣!是其征也。就是说:蜂蜜能使这些药物的功效更加提高一个层次。我认为助药毒与倍其功是相同的含义,上述矛盾也就不存在了。

2.3乌头改川乌,是否有好处

《金匮要略今释》渊雷案:本方中云川乌者,系后人所改。《本草纲目》称:乌头有两种,出彰明者即附子之母,今人谓之川乌头是也。其产江左、山南等处者,乃《本经》所列乌头,今人谓之草乌头者是也。仲景所用药物,选自《神农本草经》,则其所用当是草乌头。今人改用川乌应该是有好处的。

不少本草认为,草乌是野生,多历岁月,未经淹制,其毒较甚;川乌为人力栽培,当时则采,先经盐淹,其毒少减。用川乌毒性较小,相对要安全些。加上所治多慢性顽疾,治图缓效,不必选用性较酷烈的草乌。当然,若遇沉寒痼冷结聚癖块,非悍烈不足以破坚者,也可考虑选用草乌。总之用毒药以去病,盖期于得当也。

2.4类方比较用更准,适当加减增疗效

乌头汤与甘草附子汤都可以治疗骨节疼痛。

乌头汤主治气虚骨节痹证,除骨节疼痛不可屈伸外,还可兼见少气、身倦乏力、喜卧等气虚症状。治疗重在益气蠲邪、通利关节。甘草附子汤主治阳虚骨节痹证,既有骨节疼烦、掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,又有汗出、气短,小便不利,恶风,不欲去衣,或身微肿等阳虚症状。治疗重在温阳散寒,通利关节。可见,二方主治病证,一是素体气虚伴有风寒湿在骨节,一是素体阳虚伴有风寒湿在骨节。

乌头汤与麻黄加术汤都可治疗寒湿痹证。

乌头汤所主治寒湿而伴有气虚,病既有邪实,又有正虚,治疗时,既要考虑驱散风寒湿、又要考虑顾护正气。麻黄加术汤主治寒湿为主而无气虚,病以邪实为主要特征,治疗重在驱散风寒湿。

乌头汤与防己黄芪汤都可治疗气虚痹证。

乌头汤主治气虚痹证是风寒湿之邪侵犯筋脉关节,病以骨节筋脉疼痛为主要特征,治疗在驱除骨节风寒湿。防己黄芪汤主治气虚痹证是风寒湿之邪侵犯肌表营卫,病以身重、汗出、脉浮为特点,治疗重在益气固表除湿。

乌头汤常用加减药:若有血瘀者,加当归、川芎、桂枝;若疼痛明显者,加乳香、威灵仙、独活;若湿阻经气者,加羌活、独活;有陈寒者,加细辛;腹痛者,加白芍;逆气冲胸者,加桂枝。总要围绕益气散寒的组方原则,不可喧宾夺主,更不可杂乱无章。

误用桂枝汤案

1963年夏,我到当时的李渡区石马公社妙音5队一姓何的石匠师傅家去出诊,刚拿上脉,他就说徐医生,我先给你说一下病的来源,我这病是X医生给我医拐了的!当时把我惊了一下,听他接着说下去。

原来在解放前的一个夏天,下午,何师傅突然感到头昏、身重、微恶寒、手有点发凉、发热、心烦、口渴。去找X医生看病,X医生正在茶馆和同道摆家常,谈论的川戏,这一摆非同小可,脉都诊错了。把热证看成了寒证,处方一错,药到病增。

下午吃了药,傍晚就不得了啦:胸口热得像火燎,口渴饮冷,大汗淋漓。赶忙请另一个医生来诊治,医生看了X医生开的处方,说是开的桂枝汤,另开解药,吃了才逐渐好了。我想,这不正应验了晋王叔和撰次的《伤寒论》中伤寒例第三的警语桂枝下咽,阳盛则毙吗!本例虽然没致毙,却留下了一个后遗症,几乎每年夏天都要发一次病,症状相同。

这个病例对我震憾很大,长记不忘。我仔细给他诊断后,发现此时患的是人参白虎汤证,给他用药后病就好了,但未能断绝他下年再复发。

3.1诊病时莫摆家常,以免分散注意力。道理不言而喻。

3.2对症状要细加分析,注意鉴别疑似症

本例:头昏、身重、微恶寒、手有点发凉、很像桂枝汤的症状,但也是白虎汤可能有的症状,结合发热,口渴,再诊得汗出、脉洪大的话,则白虎汤证无疑,用桂枝汤就适得其反了。

3.3莫忘时令因素,炎暑隆冬需加时令药

时代不同生活条件也不同了,某些人身处炎夏,在家有空调、坐车有空调、工作室有空调,整天处在人为的冷气之中,容易受凉、可用桂枝汤的机会并不少,但时令未变,人们还不能脱离大自然形成的大环境。所以,在夏至以后到白露以前这个阶段,治病需要用桂枝汤之类的辛温剂时,往往加上黄芩、生石膏之类的夏季时令药;若属阴虚内热体质者,还需加上石斛、芦根之类的养阴生津药,防止阴阳偏胜。其余春秋二季也要考虑时令因素,不过夏冬二季更突出些。

3.4正确对待失误,认真吸取教训

一个医生,要工作几十年,难免不出点差错,出了差错要冷静,重新分析,设法补救,吸取教训,不能因噎废食。这是我的态度,也是向老医生学来的。就是那位X医生,从那次失误后,尽量戒酒,偶尔中午喝了酒,下午就谢绝看内科病。也是一种正确的办法。

3.5辨证论治,原理可求

何师傅的后遗症,到底是什么原理我至今未明。不过我想可能是天人相应、同气相求的关系。暑邪入心,桂枝也入心,邪和药同在心经打上了烙印,每到夏季炎暑流行时,心上的烙印就产生反应而发病。这只是一种推测,然否,有待高明。

误用大承气汤案

1974年和我一起在涪陵县卫生局医训班教书的段士廉老师讲过一个病例:解放前,涪陵县堡子乡有个老太婆经常便秘,这次十余日不解,当地一位中医给她诊治,为求速效,乃用大承气汤,服后腹泻不止,第一天十余次,第二天腹泻不计其数,第三天后竟坐在尿罐上起不来了,连声叫骂X医生,衰极而死。这是一起骇人听闻的医疗事故。这又应验了《伤寒例第三》的另一警语承气入胃,阴盛以亡。

4.1虚其虚而寒其寒,判断处理皆误

本例具体病情及治疗,均不够详细,但有几点是明确的:

老人便秘,多属虚证。

证属阴盛,阴寒偏盛导致阳气虚衰,形成阳虚阴凝便秘,其主要病机是肾阳不足,阴寒内生,留于肠胃,阴气固结,阳气不运,使肠道传运无力而排便困难。虚秘当补而用大承气汤泻之,是虚其虚,阴寒盛当温而用大黄、芒硝等寒药是寒其寒。错误的判断,错误的处理,必然导致严重的后果。

4.2女子不都是阴虚,不可囿于成见

有诸内形诸外,外症是辨证的重要依据。既然用大承气汤是阳虚便秘的错误针对,医者可能抱着女子多阴虚的成见,忽略了除大便秘结外还兼见面色青黑,肢冷身凉,喜热畏寒,口中和,小便清长,夜尿多,尿后余沥,舌质淡白,苔白润,脉沉迟或反微涩等阳虚症状。那么,阳虚便秘当选何方?经方里治阳虚便秘的常用方有附子汤加当归、川芎、熟地、沉香、肉苁蓉,主要是补益脾肾,温通寒凝,则大便通解。

谈到这里,我又想起了家父的一句话,他说:医乃仁术,也是德术,救人一命胜造七级浮屠。中医又是苦术,又是细术,终身刻苦,终身细致。

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