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摘要:《伤寒论》中论及肾阳不足、不能蒸发水液而致水液内停、小便不利之证,原文有3条,如第316条“少阴病……小便不利”,第307条“少阴病……小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之”,第110条“太阳病二日……欲小便不得”。

作者从《伤寒论》中涉及小便不利的条文出发,条分缕析其发生机理及治法,并归纳为四种,分别是热证、虚证、津伤、气化不行,希望能对大家临床有所启发。如果作者还有遗漏,欢迎大家补充。

《伤寒论》之小便不利探析

《伤寒论》中涉及小便不利的条文达37条,其中大多在太阳病篇、阳明病篇及少阴病篇中。现就其发生机理及治法作一探析。

1、热证小便不利

《伤寒论》之湿热证多出现小便不利,如太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者、太阳病若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄(第134条)、阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄、阳明病色黄者,小便不利也(第206条)、阳明病但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄、伤寒七八曰,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之(第260条),均为因湿热证出现小便不利的条文。

综上可知,小便不利既是湿热证的一个重要症状,又是湿热发黄的一个主要病机。湿热阻滞故小便不利,而小便不利又使湿热之邪无出路,如此互为因果,遂成恶性循环,终则黄疸、腹满等症随之而起。其治法则宜清利湿热、宣畅气机。另外,邪陷少阳亦可出现小便不利,如第107条所云伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利即是本证,为因伤寒误下酿成邪热内陷、弥漫全身、表里俱病、虚实互见的变证,其小便不利乃邪入少阳、枢机不利、三焦阻滞、决渎失职所致。又如第231条阳明中风一身及目悉黄,小便难耳前后肿所述小便难症,亦为少阳经邪热壅聚不通所致,治当以和解少阳、清利胆热为主。

2、虚证小便不利

中焦虚寒,运化失职

小便不利之因于中焦脾胃阳虚、运化无力、水湿内停较为常见,如第28条服桂枝汤,或下之小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之,第98条得病六七日小便难者,第191条阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,第195条阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,第232条阳明中风若不尿,腹满加哕者,不治等。

第28条所述乃是表里同病,由感邪后表邪未罢,兼有脾虚水停,故其小便不利当为脾不转输、水气内阻所致,治宜解表与利水并行。第98条所述属脾阳素虚、感受风寒、邪入里而表未解之证,脾失转输之职、水不下行,故小便难,第28条与第98条,二条病机相似。第191条之小便不利,是由于素有胃阳不足、复感寒邪、中焦阳虚,以致运化水液之功能受阻所致。第195条所述证与第191条相似,本论阳明,实质上属阳明中寒证。阳明病脉本应洪大或沉实,若见脉迟,必是胃阳虚弱、内有寒邪、胃阳不足、脾湿内生、水不下泄,则小便难。第232条所述之不尿,当属小便不利之重证,本证三阳合病而证情危急,若见不尿伴腹满加哕,则提示证情转重、胃气衰竭、三焦气机闭阻、邪无出路,故仲景断为不治之候。

肾阳虚衰,气不化水

《伤寒论》中论及肾阳不足、不能蒸发水液而致水液内停、小便不利之证,原文有3条,如第316条少阴病小便不利,第307条少阴病小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之,第110条太阳病二日欲小便不得。

第316条论述了少阴阳虚水停之证。少阴肾为主水之脏、人身阴阳之根本,人体水液的运化、输布与排泄,无不关乎肾阳的蒸化与温煦,若肾阳虚衰、下焦寒盛、水气不化、停蓄于体内,则可见小便不利,甚则全身浮肿。第307条之小便不利,乃少阴虚寒下利不止、水液丢失较重所致。本证不仅阳虚,而且液竭,其液竭乃阳虚所引起,与第316条相比,虽同属少阴病,然其病机不完全相同。对本证的治疗只需使下利停止,则水津自能敷布,这一点可与第59条互参。至于第113条之欲小便不得,乃因阳虚于下、气机不利所致。

火邪下灼,阴液枯竭

《伤寒论》第111条所曰:太阳病中风阴虚小便难,论述了太阳中风用火劫的变证。太阳中风治当调和营卫、解肌祛风。若误用火劫发汗,则风火相煽、热毒炽盛、火毒下灼、阴液枯竭,则小便难,其治法当滋阴泻火。

总之,小便不利属虚证者,不外阳虚与阴亏,而以阳虚为主,其中尤以脾、肾阳虚多见。伤寒以伤阳为主,其治法当偏重于救阳,于此亦可见一斑。

3、津伤小便不利

《伤寒论》论述小便不利属津液耗伤所致之条文共有10条。如原文第6条太阳病若被下者,小便不利,直视失溲,第20条太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,第59条大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,第88条汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,第189条阳明中风若下之,则腹满,小便难也,第203条阳明病今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也,第223条阳明病若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之,第242条病人小便不利,第251条得病二三日若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤,第284条少阴病小便必难,以强责少阴汗也。

诸条文小便不利的基本病理均属津液亏虚,但引起津亏的原因又有区别。第6条所述为温病误用辛通发汗而津伤热炽转为风温,风若再用误下而重伤津液、化源枯竭,则小便不利,甚至直视失溲。第20条之小便不利,由于太阳病发汗太过、阳虚不能化气,更兼汗出过多、津伤于内所致,其治只需扶阳解表,阳气恢复自可化气生津。第59条所述为大下之后重发其汗而重伤津液,以致小便不利。此种小便不利切忌用利水之法,后世温病学家在此基础上悟出,温病伤津不可用淡渗利尿,而宜甘寒生津。第88条所述为平素多汗之人重用发汗,必致阴阳两虚,故小便之后尿道疼痛。第189条论述为阳明里实兼有表寒,若单纯用下法则里实虽去但表邪复入于里而又亡津液,改腹满而小便难。第203条所述为阳明病胃中干、大便结硬,若小便次数減少则提示津还胃中,故知大便不久当下,此亦寓有不可攻下之意,后世温病学家增水行舟之法就是从此发展而来。第223条所述之小便不利,乃是下后津伤而水热互结之证,治当养阴清热利水。第242条所述之小便不利,乃是阳明燥屎内结、耗伤胃津、津液内亡,故使小便不利。第251条之小便少,说明津液还于胃中,未致燥屎内结。第284条为少阴病误用火劫发汗而津液损伤,故小便难。

总之,《伤寒论》中小便不利属津伤者,大多由汗下不当误伤津液所致,但多兼伤阳或兼有热。究其实质,总属津液亏虚。因其与上述虚证有侧重之不同,故专列讨论。这种小便不利,总以救津液为治疗大法。

4、气化不行而小便不利

《伤寒论》中小便不利属气化不行所致者最多,共11条,如原文第40条伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,为表寒实证兼水饮的证治,因寒邪束表、水饮内停、蓄于下焦、气化失职,则小便不利。第71条太阳病若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之,第126条伤寒有热,少腹满,应小便不利,第127条太阳病小便少者,必苦里急也、第156条本以下之小便不利者,五苓散主之,四条均属蓄水证表邪未解、邪热随经入腑,而影响膀胱气化功能、津液无以输布、水道失调,故小便不利,治当以五苓散化气行水,兼解外邪。

阳明病亦可见小便不利,如第192条阳明病,初欲食,小便反不利、第199条阳明病,无汗,小便不利即是其例。其中,第192条之小便反不利为阳明病兼有水湿郁滞、气化不利,但成无己认为是阳明病未成实、热气散漫、热灼津液所致。第199条之小便不利伴有无汗、心中懊憹,为湿热内郁、水湿不得下行所致。第192条与第199条均为阳明有湿之证,治当在清解阳明之邪的同时兼顾祛湿。

少阳病亦可见小便不利,如原文第96条伤寒五六日或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之、第147条伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕即是。其中,第96条之小便不利为少阳病的或然证,这是由于胆与三焦经脉相连,邪入少阳则三焦亦可为之阻滞,而水道不利、饮邪内停所致;第147条之小便不利为少阳兼水饮证,虽口渴而不呕,究其病机与第96条相似,但其小便不利是必然证。其治原则,当是和解少阳,兼以化饮。

另外,厥阴病气郁证与太阳类似证的风湿留着关节证亦可出现小便不利,如原文第318条少阴病,四逆,其人或咳,或悸,小便不利四逆散主之、第175条风湿相搏小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之即是。前者的病机为肝郁气滞、水道不能通调,后者的病机为湿阻于内、三焦失司、气化受阻。其治疗,前者以疏肝解郁为主,后者以温阳散寒为法。

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